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lunedì 18 marzo 2019
 
 

La ricerca del farmaco come soluzione

27/10/2011  Di fronte ai sintomi dei disturbi psichici occorre superare la frettolosa tendenza all’assunzione di ansiolitici o antidepressivi. I farmaci non vanno demonizzati ma neanche idolatrati.

Il disagio psichico, o disturbo psichico, si costituisce come un’esperienza soggettiva di malessere, di sofferenza, che assume forme differenti di espressione nella misura in cui diversa ne sia la matrice causale che oscilla fra cause psicologiche, biologiche e sociali. Quello che accomuna ciascuna delle forme di malessere psichico è che in esse la sofferenza rinasce dalla presenza di condizioni emozionali, di conflitti emozionali che sono radicati nella condizione umana tout court, e che assumono nondimeno quantificazioni diverse nelle loro modalità di espressione e nella loro incandescenza, nelle loro risonanze interiori e nelle loro conseguenze sullo svolgimento delle relazioni interpersonali. Si distinguono disagi reattivi, o relazionali, che sgorgano esclusivamente da situazioni esterne, o interne, attuali, e che scompaiono, o almeno si rimettono in equilibrio, quando esse si modificano, o si ricompongono in nuovi orizzonti di significato. Sono disagi che fanno parte della vita: della vita normale, e della vita adolescenziale in particolare. Ci sono poi disagi neurotici, che nascono da grovigli psicologici complessi e stratificati nel corso degli anni, come conseguenza di conflittuali relazioni interpersonali, familiari in particolare, che danno luogo a sofferenze psichiche non facilmente decifrabili e interpretabili. Ci sono, infine, disagi psichici che hanno radici radicalmente biologiche, di gran lunga i meno frequenti, e che chiamiamo psicotici. Sono diversi, certo, i modi con cui i sintomi si manifestano in ciascuna di queste tre forme di disagio; nelle quali, in ogni caso, i sintomi sono ugualmente costituiti dalla presenza di emozioni ferite, lacerate, dilatate e deformate, di emozioni esasperate e radicalizzate, di emozioni che smarriscono la loro trascendenza, intenzionalità e inclinazione a creare relazioni. Ora, nel delineare i modi con cui si manifestano le diverse forme di disagio psichico, vorrei seguirne l’andamento, non descrivendo le loro schematiche sintomatologie complessive, cosa alquanto astratta, ma muovendo da quelli che ne sono i sintomi emozionali fondamentali, presenti in ciascuna di queste forme di disagio psichico, e decisivi in ordine alla diagnosi e alla cura. Così, vorrei soffermarmi sui modi di essere dell’ansia, del disagio depressivo, e del disagio conseguente alla trasformazione dell’immagine del proprio corpo che è radicalmente condizionata dalle emozioni che nascono, di situazione in situazione, in ciascuno di noi. Sono modi di essere emozionali che cambiano, anche, nelle diverse età della vita; e anche di questo è necessario avere conoscenza.

L’ansia, fra le emozioni costitutive di ogni disagio, è quella che più oscilla nei suoi modi di essere da un’ansia normale, da un’ansia conseguente alle più diverse situazioni del mondo della vita, a un’ansia neurotica, da un’ansia che trascina con sé disturbi psicosomatici a un’ansia psicotica. L’ansia è, così, emblematica espressione di disagio psichico, e ne è la dimensione più frequente, e anche la più appariscente. Altre emozioni possono essere nascoste, e dissimulate, ma non l’ansia che ha la più alta incandescenza espressiva. La si può definire come uno stato di malessere psichico, e fisico, nel quale ci si sente minacciati nella nostra esistenza senza conoscerne le cause, e senza sapere a quali rimedi ricorrere. Ma vorrei chiedermi: l’ansia ha sempre una connotazione negativa anche quando non è se non ansia reattiva a qualcosa, e si deve cercare di cancellarla immediatamente, e a ogni costo? Non è, ancora, se non un sintomo-bersaglio che i farmaci, questi ansiolitici così familiari e così diffusi in tutto il mondo, non possono se non proporsi di inaridire, e di rimuovere, istantaneamente? Quanti genitori, e quanti insegnanti, ancora prima di analizzare le cause di un’ansia normale nell’infanzia e nell’adolescenza, non di rado causata da qualche loro atteggiamento apprensivo, non si precipitano a chiedere ai medici di base farmaci ansiolitici? Certo, genitori, e insegnanti, così radicalmente determinanti, lo vogliano o non lo vogliano, nel condizionare i modi di essere, e di comportarsi, dell’infanzia e dell’adolescenza, non sempre sentono il bisogno: ci vuole molto tempo, ascoltare e analizzare le parole che utilizzano, immedesimarsi nelle emozioni che provano e di quelle che destano nell’anima dei loro figli, e dei loro alunni. In ogni caso, reprimere, o rimuovere, ogni condizione relazionale, e normale, di ansia non è solo cosa sbagliata ma arrischiata; nel senso che all’ansia si accompagna tensione, ma anche attenzione a quello che avviene in noi e nel mondo; e alla sua normalizzazione forzata si associa, o almeno si può associare, una sensazione interiore di vuoto, e di perdita di slancio vitale. Come ha scritto una volta Kurt Schneider, uno dei grandi psichiatri del secolo scorso, dovremmo preoccuparci se non abbiamo mai provato sentimenti di ansia, e non del contrario.

Cosa dire del dilagare della diagnosi di disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività (Adhd) considerato come sintomo di una condizione ansiosa emblematica di bambini a partire dai sei anni di età, e come conseguenza di un disturbo del sistema dopaminergico? Non si tiene presente la radicale importanza del contesto familiare e scolastico, del contesto sociale, nel trascinare con sé insicurezze e ansie in bambini che hanno bisogno di cura e di ascolto, di attenzione e di pazienza, e a cui, invece, il medico prescrive “metilfeni-dato cloridrato” (cioè il Ritalin) nell’illusione di avere trovata la soluzione ai complessi problemi psicologici di un bambino di quella età. Si giunge a parlare di eredità familiare, tale da esigere l’immediata farmacoterapia, senza pensare all’influenza che condizioni ansiose nei genitori determinano analoghe esperienze nei loro bambini che nei genitori si identificano.

Come scrive Egon Fabian, in un suo bellissimo libro (Anatomie der Angst), gli enormi investimenti finanziari dell’industria farmaceutica sul metilfenidato hanno fatto in modo che più di dieci milioni di bambini nel mondo ne siano curati così, e che solo in Germania la sua somministrazione sia vertiginosamente cresciuta fra il 1993 e il 2006 del tremilaseicento per cento, e conseguentemente da trentaquattro fino a milleduecentoventuno chilogrammi. Le ovvie, e fondamentali, radici psicologiche e sociali del fenomeno vengono ignorate, o almeno sottovalutate.

Questo discorso sull’ansia come esperienza che fa parte della vita, e che è sempre un’esperienza relazionale, non entra in gioco solo nell’infanzia e nell’adolescenza; maanche, benché ovviamente con altre dinamiche, e con altri meccanismi, nell’età adulta e nell’età anziana. Come si sa, sia l’ansia sia il disagio depressivo sono molto più frequenti, in età adulta, nella donna che non nell’uomo; e questo come conseguenza della più ricca vita interiore della donna, e conseguentemente della sua più rapida percezione degli stati d’animo propri, e altrui, quando questi siano incrinati dal dolore, o dalla sofferenza ma anche, certo, dalla gioia. La disponibilità all’ascolto è un altro elemento che distingue la donna nei riguardi dell’uomo più facilmente divorato dalla categoria dell’homo faber; e allora si comprende come le ragioni, e la frequenza, di una più alta sensibilità femminile al significato, e alla crisi, delle relazioni umane renda la donna più fragile, più esposta, all’insorgenza di fenomeni ansiosi che nulla hanno in sé nondimeno di patologico, e che esigono un cambiamento di atteggiamento da parte di chi viva accanto a lei.

Cosa dire, poi, dell’ansia, che non di rado è ansia della morte, quando questa, senza essere ansia patologica, scende come aquila ferita in una persona anziana che viva in famiglia, o che viva invece in una casa di riposo? Ci accontentiamo, anche qui, di prescrivere ansiolitici, nell’illusione che rimuovano la condizione di ansia esistenziale, e, se questo non avviene, pensiamo che si abbia a che fare con una condizione emozionale senza sbocco? E nondimeno non dovremmo cadere prigionieri, è così facile, della forza devastante del pregiudizio, che non sa riconoscere nell’ansia relazionale, nell’ansia che nulla ha di patologico, un’espressione significativa della vita, e non di rado una disperata richiesta di aiuto. Non guardiamo ai farmaci ansiolitici, o antidepressivi, come a panacea che rimuova ogni forma di ansia, e non solo quella psicotica, o in parte quella neurotica. Non aiuteremmo le persone che stanno male, e ne aggraveremmo le loro condizioni psicologiche e umane. Non saranno queste mie parole a cambiare uno stato di cose così radicato nei pregiudizi di un’opinione pubblica che riaffida alla semplificazione, e ai progressi della tecnica, la soluzione di problemi che nascono dalla complessità della vita di oggi; ma solo riflessioni, che abbiano a sottolineare la necessità di una svolta copernicana nell’educazione e nella formazione delle giovani generazioni, e nella comprensione dei problemi psichici che crescono con l’età, e con il dilagare delle tecnologie, hanno un senso. In questo discorso non possono, ovviamente, non essere implicati i medici di base, che devono essere in grado di diagnosticare, non è davvero difficile, la presenza di una semplice ansia relazionale, e delle sue complicazioni. Le cose cambiano, certo, quando l’ansia assuma le connotazioni molto più complesse di un’ansia neurotica, e di un’ansia psicotica, che al di là della loro grande significazione psicopatologica non costituiscono se non un’area ristretta nel contesto di un disagio tematizzato dall’ansia relazionale nella quale siamo tutti pascalianamente imbarcati.

Quando si abbia a che fare, in particolare, con un disturbo d’ansia di origine neurotica, ovviamente più complessa e più stratificata che non l’ansia relazionale, la farmacoterapia è subalterna all’insostituibile esigenza di una rigorosa psicoterapia; anche se i confini fra ansia relazionale e ansia neurotica sono sempre fluttuanti, e non certo pietrificati. Le strategie terapeutiche non possono, invece, non implicare, quando si abbia a che fare con esperienze di ansia psicotica, la somministrazione di farmaci ad azione ansiolitica associati, del resto, a farmaci ad azione antipsicotica: mai disgiunta, in ogni caso, da una psicoterapia di sostegno. L’ansia psicotica è, del resto, inconfondibile, e di questa si occupa ovviamente la psichiatria, nella sua vertiginosa escalation tematica: come, per esempio, in Paola: «Dispero ormai di uscire dall’abisso nel quale una profonda solitudine interiore mi ha confinata. Questa solitudine è assoluta e mortale: niente può alleviarla e tutto può accrescerla. Non esiste calore che riesca a sciogliere i ghiacciai che ho dentro e non c’è luce capace di diradare le tenebre che mi avvolgono ». L’ansia psicotica, quando si radicalizza, oltrepassa i confini tematici dell’esperienza rivissuta, e narrata, da Paola, e sconfina nell’emblematica metamorfosi interiore tematizzata dall’insorgenza di uno stato d’animo delirante che, a sua volta, si accompagna a modificazioni profonde nel modo di rivivere le relazioni con gli altri e con il mondo; e accenno a queste cose solo al fine di indicare quali abissi separino l’ansia relazionale, l’ansia normalmente rivissuta da ciascuno di noi, dall’ansia psicotica: che ci è così radicalmente estranea. Come ci sono estranee le esperienze vissute di Alessandra, immersa in un’angoscia lacerante, e ins o s t e n i b i l e : «Mi sento sfinita e dissociata: la testa è completamente vuota. Annaspo e boccheggio. Non merito il vostro aiuto perché ho già deciso di morire. Io non mi trovo più, sono tutta sparsa, sono sparsa da tutte le parti. Mi sono resa inguaribile, non so perché, forse perché nessuno più potesse guarirmi. Mi sento prigioniera di me stessa, in tutti i modi, e mi sento trasformata nel corpo». Questa è l’ansia psicotica, l’ansia che ci deve allarmare, l’ansia che si deve curare con farmaci ansiolitici e antipsicotici.

Anche nell’area del disagio depressivo si distinguono forme che nascono sulla scia di esperienze dolorose,di relazioni frantumate, di sogni svaniti, di speranze infrante; e sono le forme più frequenti che stanno sulla soglia di ogni umana esistenza: nell’adolescenza e nella giovinezza, nell’età adulta e nell’età anziana. Sono disagi depressivi che si possono meglio tematizzare con denominazioni come quella di malinconia, la grande malinconia leopardiana, o come quella di tristezza, la grande tristezza rilkiana, che hanno una più luminosa pregnanza tematica, e che in ogni caso denotano la presenza di stati d’animo per nulla patologici: benché, se non sono riconosciuti nella loro umana significazione, possano inutilmente “allarmare” genitori e insegnanti che sono tentati di attribuire a questi stati d’animo connotazioni malate, e di richiedere ancora una volta ai medici di base la prescrizione di farmaci antidepressivi: oggi, come quelli ansiolitici, somministrati ad adolescenti, e non solo ad adulti, senza alcuna necessità, e anzi con il rischio di modificarne la vita emozionale. Non c’è dubbio che stati d’animo depressivi in adolescenza trascinino con sé disagio, e magari inquietudine, ma la chiarificazione della loro natura, e della loro significazione non di rado creativa, come Giacomo Leopardi ha ostinatamente sostenuto, se fatta da medici di base prima, e da genitori e insegnanti poi, è la sola cosa dotata di senso, e capace di cura, che si possa realizzare.

Dal brano di una lettera, in realtà mai spedita, che Ingeborg Bachmann, l’inenarrabile poetessa austriaca, ha indirizzato, a vent’anni, a Felician, riemergono elementi tematici che ci fanno riconoscere la presenza di un disagio depressivo non patologico: «Che devo fare? Spesso sono preda di una sconsolata depressione. Perdo ogni speranza e precipito in una disperazione senza limiti. Se solo potessi vedere ancora una volta il sole! Il mio sole. Ne porto un’immagine nel cuore, dico nel cuore, perché altrimenti da dove potrebbe venire questo incendio del sangue? Dio dovrà pur udirmi una volta. È possibile andare per il mondo chiamando senza che nessuno mi ascolti? Se non dovessi ottenere mai soddisfazione, tutto questo allora non avrebbe senso». (La psichiatria non può fare a meno, essendo l’oggetto della sua ricerca la soggettività, l’interiorità, l’anima, di chi sta male, di un’alleanza con le scienze umane, e in particolare con la poesia e la filosofia; come è sempre avvenuto in Germania, in Olanda e in Svizzera). In ogni caso, le arcane parole di Ingeborg Bachmann ci dicono come il disagio depressivo consenta di fare riemergere dall’interiorità dell’anima emozioni che sarebbe davvero assurdo livellare, o addirittura desertificare, con una farmacoterapia antidepressiva. Sono disagi con cui si deve convivere: senza drammatizzare, e senza psichiatrizzare, le cose.

Le cose cambiano radicalmente quando il disagio depressivo ha matrici psicologiche molto più complesse, ancorate a distorte forme di maturazione, e di evoluzione, adolescenziali, e tali comunque da portare alla crescita di disagi depressivi neurotici in senso freudiano. Il disagio depressivo di questa natura costituisce, in particolare, la minaccia più frequente in adolescenza nella quale si manifesta spesso nella forma di un’aggressività indirizzata verso il proprio corpo: sia incorrendo in molteplici incidenti stradali sia realizzando condotte di automutilazione, sia presentando disturbi alimentari anoressici e bulimici che mettono in pericolo la vita. Certo, l’anoressia non è se non la straziata metafora di un desiderio di morire, di rifiutare la vita, che diviene esplicito quando l’autoaggressività sconfina nei tentativi di suicidio sempre più frequenti negli adolescenti di oggi, e che è necessario prendere sul serio senza banalizzarli, ma ricollegandoli alla presenza di un disagio profondo. Di ovvia fondamentale importanza è l’esigenza di analizzare, e di decifrare, le radici strutturali di un disagio adolescenziale come questo: distinguendo quello che nasce da uno stato d’animo depressivo, effimero e talora creativo, e quello che nasce invece da un disagio molto più articolato e profondo, radicato nella storia della sua vita, nelle relazioni vissute con dolore, e con disperazione. Complesse sono, qui, le strategie di cura che devono essere radicalmente orientate alla psicoterapia ma non disgiunte da una blanda farmacoterapia antidepressiva.

Nel contesto di questo discorso vorrei sottolineare, infine, come nell’adolescenza femminile, ma anche maschile, oggi, si colgano disagi depressivi, disturbi psichici, che conseguano alla sensazione di non essere dotati di una immagine del proprio corpo corrispondente a quella ossessivamente proposta dai grandi mezzi di comunicazione mediatica, e incentrata su modelli di dionisiaca bellezza. Quella, che è possibile definire come l’esperienza della propria immaginaria “bruttezza”, è sorgente di acuto disagio. Sono cose, queste, che nell’epoca in cui viviamo, si sono drasticamente accentuate sulla scia dell’enorme influenza svolta dalle moderne tecnologie nel condizionare modi di vivere il proprio corpo che richiedano interventi di chirurgia plastica ed estetica: indirizzati a modificare l’immagine del corpo adattandola ai modelli di una bellezza così difficile, e anzi impossibile, da raggiungere. Come meravigliarsi, allora, che la disperata ricerca di un’immagine del proprio corpo diversa da quella che si ha, trascini con sé risonanze depressive crudeli e sconsolate; e non solo nell’adolescenza?

Il disagio depressivo psicotico, a sua volta, ha indubbie radici biologiche correlate nondimeno con motivazioni psicologiche e soprattutto sociali; e qui la farmacoterapia antidepressiva ha un ruolo essenziale: mai staccato nondimeno da un discorso di ascolto e di aiuto psicologico, e sociale. Ma solo dalla ritrascrizione di un frammento di quella, che è stata l’esperienza vissuta di una paziente, Giuliana, immersa in una condizione depressiva psicotica, vertiginosamente diversa da quella non psicotica di Ingeborg Bachmann, nasceranno immediate le differenze inconciliabili fra il disagio depressivo reattivo, relazionale, e il disagio depressivo psicotico. Le parole di Giuliana: «Non c’è perdono possibile per le colpe che ho commesso. Non c’è più niente da fare. Nessuno può fare nulla per me. Sono sempre stata una nullità. Tutte le decisioni che ho preso nella mia vita sono state sbagliate. Non ho mai fatto nulla di buono. Ho rovinato tutta la mia famiglia: anche i miei figli. Non creda a loro se non sono d’accordo con quanto sto dicendole: li ho cresciuti io, li ho cresciuti in qualche maniera perché sono un’incapace e anche loro sono diventati come me. Per me non è cambiato nulla in questi mesi: penso sempre alle stesse cose: niente di bello, niente di sereno. Sono schiacciata da questa colpa senza perdono».

Non c’è bisogno, direi, di sottolineare le radicali differenze che intercorrono fra il circolo depressivo non psicotico, quello su cui mi sono soffermato così a lungo, psichiatri e non psichiatri, medici e non medici, genitori e insegnanti, e quello psicotico, come emblematicamente in Giuliana, che richiede terapie farmacologiche, e non di rado assistenza costante. Non posso, del resto, non dire come, proprio dinanzi a problematiche depressive psicotiche, ci siano in chi sta male, certo, ma anche nei loro familiari, una grande resistenza alle cure ed eventualmente alle necessarie, in alcuni casi, degenze ospedaliere. Grandi preoccupazioni dinanzi a disagi depressivi adolescenziali, e adulti, che fanno parte della vita, e che mettono nondimeno in gioco la responsabilità di tutti, e fatale tendenza a rimuovere, e a negare, la presenza della malattia, se si vuole della follia che è talora, come diceva Clemens Brentano, il grande poeta romantico tedesco, la sorella sfortunata della poesia.

Il mio discorso si conclude ribadendo l’esigenza di non essere divorati né dall’idolatria dei farmaci come soluzione di ogni forma di disagio né da quella, antitetica, di negare ai farmaci ogni importanza nella cura dei disagi che si fanno sempre più frequenti nel mondo di oggi: ossessionato dalle conquiste straordinarie delle tecnologie che, con i fenomeni di dipendenza e di isolamento autistico a cui danno origine, contribuiscono a inaridire le sorgenti emozionali della vita, e a svuotare di senso i valori dell’interiorità e della relazione, della condivisione e della solidarietà con chi, in ogni età della vita ma nell’adolescenza in particolare, ha bisogno, stando male, di attenzione, e di ascolto.

Inoltrandomi lungo i sentieri della conoscenza, e dell’interpretazione, delle strutture portanti, l’ansia e la depressione, delle diverse forme di disagio che si manifestano nell’adolescenza, e nelle altre età della vita, mi sono proposto di indicare le situazioni, molto più frequenti e abituali, nelle quali la somministrazione di farmaci ansiolitici e antidepressivi non può se non essere limitata ad alcune situazioni di crisi, e le altre, meno frequenti e insieme molto più complesse, nelle quali la somministrazione dei farmaci ha una adeguata significazione terapeutica. Questo alla condizione che la loro somministrazione sia accompagnata da ascolto e da dialogo con chi sta male, e sente il disperato bisogno di essere compreso nella sua fatica di vivere, e di essere aiutato a chiarire le motivazioni psicologiche ed esistenziali che, in modi diversi, concorrano a creare malessere e disagio.

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