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giovedì 21 febbraio 2019
 
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Benessere

Gravidanza: come evitare rischi con il parto

04/04/2016  Le cronache segnalano spesso gravi incidenti che accadono in corsia. Purtroppo eliminare del tutto ogni pericolo sia per la madre sia per il bambino è impossibile, ma si può fare molto per ridurre enormemente la possibilità di subire danni, a partire dalla prevenzione...

Cara professoressa, come si possono spiegare tutte queste tragedie di donne morte di parto? Non è possibile prevenirle? Può aiutarci a capire? Mia figlia aspetta il suo primo bambino, è alla ventesima settimana e per ora va tutto bene. Ma quando vedo queste tragedie mi prende il terrore. E se succedesse a mia figlia?

MADDALENA ••žš“”ž C. (TREVISOœ—)

Capisco bene la sua preoccupazione, gentile signora, che ben rispecchia il brivido che ha percorso l’Italia in questi mesi. La cronaca spesso ci fa risentire improvvisamente la pericolosità, la vulnerabilità, l’imponderabilità, ma anche il rischio di errori umani, potenzialmente presenti nell’ombra di ogni gravidanza e di ogni parto. Una tragedia, per la donna, per il suo bambino, spesso coinvolto nella morte della mamma, e per la famiglia. Perché si rischia ancora partorendo?
La causa più frequente e drammatica di morte da parto è l’emorragia massiva: la donna può arrivare a perdere sei litri di sangue, entrare in shock emorragico, e ricevere dieci sacche o più di sangue in pochi minuti. L’emorragia può dipendere da fattori diversi, tra cui patologie della coagulazione ma, soprattutto, anomalie della placenta, che è il grande polmone e la fonte di nutrimento del piccolo. Vediamo i protagonisti del problema.

* Le patologie della placenta
Le anomalie pericolose della placenta hanno tre caratteristiche principali: problemi di annidamento in utero, di sede di impianto e di tempo errato (“intempestivo”) di distacco.
Nel primo caso, la placenta si “annida”, si radica troppo all’interno della parete dell’utero (placenta “accreta”, “increta”, “percreta”, a seconda di quanto si approfondisce: maggiore la profondità, peggiori le conseguenze). Dopo il parto, nel momento del “secondamento”, in cui cioè la placenta dovrebbe essere espulsa “per seconda”, dopo il bambino, questo non succede perché i villi, le “radici” della placenta che servono a “pescare” nel sangue materno per nutrire il bambino, non si staccano perché troppo radicati. A quel punto l’utero non può contrarsi, stringendo i vasi sanguigni che irrorano l’utero, così da bloccare la perdita di sangue. Ed ecco l’atonia dell’utero mentre il sangue esce a FIotti: se la donna è già in ambiente medico di eccellenza (il cosiddetto “terzo livello”) trasfusioni massive, ossitocina e altri farmaci per fermare l’emorragia e, se non basta, chirurghi velocissimi a eseguire l’isterectomia (asportazione dell’utero) d’urgenza, mentre gli anestesisti sono impegnati sul fronte della rianimazione, più difficile quando lo shock emorragico è avanzato, possono riuscire a salvare la donna. Non sempre. L’ultimo studio, pubblicato da Green e collaboratori sul British journal of obstetrics and ynecolo y del 23 dicembre 2015 e condotto nei centri di eccellenza del Regno Unito su 181 donne con emorragia massiva dopo il parto, riporta: due donne morte, mentre il 45 per cento ha avuto l’isterectomia d’urgenza, l’82 per cento il ricovero in unità di cura intensiva e ben il 28 per cento ha riportato esiti gravi a lungo termine. Non basta restare vive, ma come? Shock emorragico e trasfusioni a raffica possono creare lesioni permanenti e irreversibili causando insufficienza renale grave, danni epatici, polmonari e cerebrali, problemi immunitari e cardiovascolari. Un bilancio pesante anche in centri egregi. Il 3 per cento delle donne studiate non aveva alcun fattore di rischio e aveva avuto parti normali per via vaginale. Dopo, il disastro. Dati inquietanti, pronti a ricordarci che le gravidanze vengono definite: ad alto, medio o basso rischio. Attenzione: Non esiste la gravidanza senza rischi, come non avremo mai il rischio zero! Non siamo onnipotenti né immortali, anche se dobbiamo impegnarci per eliminare tutti i fattori modificabili di rischio (tra cui il fumo, la carenza di acido folico, l’eccesso di tagli cesarei…).
La seconda causa di emorragie dipende dalla posizione della placenta: che dà luogo a sanguinamenti pericolosi quando è posta “previa”, ossia nella parte interna del collo dell’utero, davanti alla vagina. Nel momento in cui iniziano il travaglio e la dilatazione del collo, quando la placenta si stacca prematuramente (perché il bimbo è ancora in utero), partono sia l’emorragia sia la sofferenza fetale (perché la placenta è il polmone del bambino finché questi non è nato e respira autonomamente). Qual è il punto? La placenta previa si diagnostica bene con l’ecografia: il segnale di allarme scatta quando il bordo è posto a meno di due centimetri dal centro del collo, detto orifizio uterino interno. In tal caso si fa il taglio cesareo “di elezione”, prima che parta il travaglio, meglio se in un centro di eccellenza, e il problema è prevenuto. La placenta accreta è di più difficile diagnosi. Ci si riesce in circa il 50 per cento dei casi: ecco un punto da migliorare, con ecografie sempre più accurate.
La terza causa pericolosissima è il distacco “intempestivo” di placenta, durante la gravidanza. Il feto va in sofferenza da asfissia: non riceve più ossigeno. Il sangue si accumula tra la placenta e l’utero e ne causa un infarto, che richiede un’isterectomia d’urgenza. Se si crea una “coagulazione intravascolare disseminata” la donna muore per emorragia massiva e inarrestabile. Bisogna trovarsi in sala parto in queste situazioni, che, a volte, esplodono senza alcun fattore di rischio evidente. Un dramma per tutti. Ma altri fattori di rischio sono in agguato.

* Le infezioni in gravidanza
Perché la donna è più vulnerabile a infezioni fatali anche da germi “banali” come lo streptococco o il virus influenzale?
La ragione è precisa: la gravidanza è caratterizzata da una parziale “immunodepressione”, ossia da una riduzione controllata dell’effi„cienza del sistema immunitario, affi„nché la mamma possa accettare l’embrione, che porta metà del patrimonio genetico del papà. Si dice infatti che il feto è un “allotrapianto”: dal punto di vista immunitario, si comporta come un trapianto geneticamente diverso. Il rovescio della medaglia è che la mamma si difende meno dalle infezioni: ecco perché alcune infezioni da gemi banali come lo streptococco possono salire dalla vagina, infettare il sacco e il liquido amniotico, causare morte fetale ma anche setticemie fatali. O, ancora, perché il virus influenzale possa dare forme sistemiche fatali.
Consiglio pratico: vaccinarsi sempre contro il virus influenzale, soprattutto se si programma una gravidanza. E non sottovalutare le infezioni, anche apparentemente poco aggressive.

I fattori di rischio
* Maternità: l’età superiore ai 35 anni triplica il rischio; bassa istruzione e basso reddito lo duplicano, perché comportano minore accesso a cure mediche qualifi’cate e minori conoscenze. Malattie preesistenti alla gravidanza, come diabete e ipertensione, ma anche condizioni come l’obesità aumentano nettamente il rischio. Il non aver fatto esami preconcezionali, ma anche il non aver assunto l’acido folico, accrescono il rischio di malformazioni di testa e colonna (del tubo neurale), cardiache e urogenitali, ma anche di anomalie della placenta. Pregressi tagli cesarei aumentano il rischio di anomalie di inserzione della placenta, in particolare la “placenta accreta” con rischio di emorragie così gravi da richiedere l’asportazione dell’utero (isterectomia) e trasfusioni massive con rischi a lungo termine da shock emorragico. Vanno aboliti il fumo, che aumenta i rischi cardiovascolari e l’alcol, che aumenta il rischio di malformazioni e insuffi„cienza placentare.
Attenzione all’anemia in gravidanza, che accresce la vulnerabilità alle emorragie durante il parto, ma anche a depressioni gravi post-partum, oltre a conseguenze sulla salute e sulla capacità di apprendimento del bambino.

* Medico-ospedalieri: inesperienza o inadeguatezza della struttura nell’a™ffrontare situazioni drammatiche come l’emorragia massiva improvvisa, negligenza nel trascurare segnali minimi (“non mi sento bene”) senza attivarsi, imperizia o imprudenza (per esempio, nel non inviare subito a un centro di eccellenza una donna con anche dubbie anomalie placentari, prima del parto), possono aumentare la vulnerabilità ai rischi gravi.

* La prevenzione materna
Prima della gravidanza: il 48 per cento delle gravidanze inizia ancor oggi “per caso” o “se capita siamo contenti”. La gravidanza è un viaggio che dura tutta la vita. Partiremmo per un viaggio lungo e potenzialmente insidioso senza alcuna preparazione?
Indispensabili: visita preconcezionale, polivitaminico con acido folico (0,4 milligrammi al dì), esami per escludere malattie infettive, diabete , ipertensione. Partire normopeso, o mettersi a dieta. Fare un’ora di passeggiata veloce al giorno. Eliminare alcol, fumo, droghe. Attenzione ai tattoo: il piombo, contenuto nei coloranti di bassa qualità, è malformativo quando supera i livelli di sicurezza. Si accumula nell’osso e può manifestare la tossicità anche a distanza di anni.
Durante la gravidanza: se si parte normopeso, aumentare di circa un chilo al mese nel primo trimestre, 1.200 grammi al mese nel secondo, 1.500 grammi al mese nel terzo. Preferire amidi, cereali e legumi alla sera, per ottimizzare la glicemia e la nutrizione del piccolo nelle ore notturne, con proteine a pranzo. Integrare alimentazione con ferro, acido folico, vitamina D, magnesio, Omega3 e Omega6.
Tolleranza zero per alcol, fumo, droghe. Scegliere un ginecologo esperto.
Per il parto: yoga, esercizi di respirazione, e di rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico ottimizzano la preparazione. Un’ostetrica esperta è di ottimo aiuto in parto, gravidanza e post-partum ’fisiologici, per far sì che restino tali.
Scelta di ginecologi-ostetrici esperti e ospedali con elevato numero di parti aumentano la probabilità di assistenza eccellente dal punto di vista medico, anche nella gestione delle emergenze.

* La prevenzione medica: aggiornamento continuo, formazione specifi’ca con protocolli rigorosi per la gestione delle emergenze ostetriche, attenzione alla visita sempre accuratissima. Mai abbassare la guardia: anche la gravidanza più normale può volgere in tragedia in pochi minuti, in assenza di fattori di rischio e per eventi imponderabili e non prevedibili.
Giustissima l’iniziativa del ministero della Salute di accorpare i centri nascita, idealmente con ospedali dai 1.000 parti in su. Solo la presenza in reparto, 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno, di ginecologo e anestesista competenti anche nella gestione dello shock emorragico può evitare la tragedia o danni permanenti. La “reperibilità” non consente di arrivare in tempo! La sfi’da: migliorare l’umanità nell’assistenza al parto anche quando i numeri di nascite sono elevati. Bisogna monitorare tutte le Regioni italiane (al momento solo otto lo sono). Ridurre la mortalità e la morbilità per gravidanza e parto è un dovere morale ed etico, otre che sanitario. Ma richiede la piena responsabilità e collaborazione da parte di tutti.

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