Le case di comunità? Scatole vuote senza medici e infermieri

di Eugenio Arcidiacono e Riccardo Liguori

Se si dà un’occhiata solo ai numeri, la prima impressione è: non è andata poi così male. A fronte dell’obiettivo finanziato con 2 miliardi di euro dal Pnrr di realizzare entro il 30 giugno 1.038 Case di comunità sul territorio nazionale, ne sono state inaugurate circa 800, nella maggior parte dei casi ristrutturando vecchie sedi delle Asl. Ma la realtà è molto diversa. Stiamo parlando di strutture pensate per far fronte alle gravi criticità emerse durante la pandemia da Covid-19, con medici di base introvabili e pronto soccorso intasati. È la tanto decantata sanità territoriale, cerniera tra i medici di famiglia e gli ospedali.

Nelle nuove Case di comunità, aperte 7 giorni su 7, i cittadini dovrebbero trovare vicino alle loro abitazioni dottori e infermieri per poter fare esami, medicazioni, terapie, monitoraggio dei parametri, ma anche screening e prevenzione ed evitare così di ricorrere alla sanità privata o, peggio ancora, di non curarsi proprio.

Il condizionale è d’obbligo perché quasi tutte queste strutture al momento sono scatole vuote. «Si parla di circa una settantina di Case della comunità che garantiscono tutti i servizi previsti e sono quasi tutte concentrate al Nord. Nelle restanti, al momento si fa davvero poco», spiega Mario Braga, vicepresidente dell’organizzazione Medici del mondo Italia che ha appena presentato un report sulla sanità italiana, da cui risulta un Servizio sanitario pubblico sempre più fragile e diseguale, a fronte di un settore privato che prospera (12 miliardi di euro di ricavi nel 2023, con una crescita del 15,5% rispetto al periodo prepandemico). «Non era difficile prevedere che andasse così, se si pensa che i fondi del Pnrr possono essere usati esclusivamente per strutture e tecnologie (spesa in conto capitale), non per assumere personale (spesa corrente)», aggiunge Braga. Personale significa medici e infermieri di cui da anni la nostra sanità soffre di una grave emorragia, tanto che siamo costretti a importarli dall’estero.

Partiamo dai medici: «Dentro le Case di comunità operano oggi figure diverse, spesso confuse tra loro», spiega Pina Onotri, segretario generale dello Smi (Sindacato medici italiani) e medico di Medicina generale a Roma. «Ci sono i nuovi medici “a ruolo unico”, assunti dal Servizio sanitario nazionale senza avere uno studio proprio sul territorio; ci sono i medici che un tempo facevano la guardia medica notturna, oggi riconvertiti a coprire turni diurni nelle nuove strutture; e infine ci sono i medici di famiglia convenzionati come me, chiamati a turni aggiuntivi obbligatori fino a sei ore settimanali, oltre al lavoro nel proprio studio. Il disegno doveva prevedere una struttura di secondo livello, in cui il medico di base si prende cura dei pazienti con il supporto di specialisti, prestazioni infermieristiche avanzate e sportelli sociali. Di tutto questo oggi non c’è nulla». Il risultato è che il medico si ritrova in una struttura magari nuovissima, ma dove mancano segreteria, infermieri, con ausili diagnostici minimi, ridotto a svolgere un servizio di guardia medica diurna per adempimenti burocratici, ricette e certificati di malattia, senza alleggerire quindi per nulla gli ospedali.

Questa è una delle ragioni che ha spinto lo Smi a non firmare l’intesa raggiunta lo scorso 23 giugno dalla Sisac (Struttura interregionale sanitari convenzionati, l’organismo che negozia per conto delle Regioni i contratti dei medici di famiglia). Sotto accusa è finita l’obbligatorietà del servizio fino a sei ore settimanali, una modalità che, secondo lo Smi, snatura la figura del medico di famiglia, storicamente un libero professionista convenzionato che assume in proprio il rischio d’impresa. «In più, contestiamo la possibilità di spostare il medico da una Casa di comunità all’altra, senza però riconoscere le tutele dei dipendenti, come la copertura per gli infortuni in itinere o i diritti previdenziali e legali», aggiunge la dottoressa Onotri. Il tutto per 38,72 euro lordi l’ora, che scendono a circa 15 euro netti.

A Taranto Delia Epifani, 36 anni, segue 1.510 pazienti in uno studio condiviso con un collega. Nella sua giornata tipo, tre ore di ambulatorio su appuntamento si sommano ad altre sei di "back office": appuntamenti telefonici, referti, rinnovi di piani terapeutici, ricette e adempimenti burocratici. Le visite domiciliari assorbono altre dieci ore alla settimana. Le sei ore obbligatorie in Casa di Comunità, spiega la dottoressa, non sostituirebbero nulla di questo carico: “gioco forza dovrebbero essere sottratte al lavoro che già giornalmente facciamo”, allungando i tempi di risposta ai pazienti.

A pesare di più, racconta a Famiglia Cristiana, è la burocrazia che sottrae tempo alla cura, mentre la popolazione invecchia e i servizi non crescono di pari passo: “ E’ come andare in battaglia con armi di cartone”. Pesa anche la mancata automazione promessa da un decreto i cui provvedimenti attuativi non sono mai arrivati: “E’ inammissibile che si perda tempo prezioso con le ricette, con i certificati di malattia o con i rinnovi dei piani terapeutici”, dice. “Siamo nell'era dell'intelligenza artificiale”.

In Sardegna, ad Assemini, Anna Filigheddu, 33 anni, assiste 1.550 persone come medico di ruolo unico di assistenza primaria (RUAP). Non è contraria alle Case di Comunità, anzi le considera “una grande opportunità” se organizzate bene; contesta però il modello, che definisce ibrido: un libero professionista convenzionato trattato come dipendente nei turni obbligatori, ma senza le tutele di un dipendente, ferie retribuite, malattia, maternità. Le ferie restano a carico proprio: chi vuole assentarsi deve trovare e pagare un sostituto.

Sul piano pratico, racconta, può capitare di avere l'ambulatorio aperto la mattina e un turno nella Casa di Comunità a venti chilometri lo stesso giorno: “Se io non ho finito di assistere tutte quelle persone che ho all'interno dell'ambulatorio, cosa dico loro? Guardi, mi dispiace, continuiamo la visita nella Casa di Comunità?”, specie con pazienti anziani. Anche il criterio che esonera dai turni chi supera 1.500 assistiti resta poco chiaro: non è definito se includa gli assistiti temporanei o solo quelli definitivi, “non esiste il paziente di serie A o di serie B”, osserva. Per questo Anna Filigheddu parla di “gioco delle tre carte”: spostare gli stessi medici da uno studio all’altro non aumenta né il numero dei camici bianchi né il tempo dedicato a ciascun paziente.

Anna dedica in media 30 minuti a visita, il tempo che ritiene necessario “per lavorare con serietà e con coscienza”, ma la sensazione quotidiana è di avere “l’acqua alla gola”. Ha già ridotto il numero di assistiti in alcuni periodi per reggere il carico, salvo poi rialzarlo, sotto pressione. Se il carico dovesse aumentare ancora, valuterebbe di lasciare la professione, pur amandola: “esiste la famiglia, esistono gli affetti, il diritto al riposo, la propria salute mentale”.

Un terzo profilo, quello dei medici ancora in formazione, mostra un meccanismo in parte diverso. Agnese Carallo, 28 anni, lavora in Calabria, a Catanzaro, come medico di medicina generale con 400 assistiti in carico, mentre frequenta il corso triennale di formazione specifica in Medicina Generale.

Per lei le ore da garantire fuori dallo studio non dipendono solo dalle Case di Comunità, ma anche dalla vecchia Guardia Medica, ancora attiva sul suo territorio: e qui il criterio si inverte rispetto a quello contestato da Anna Filigheddu, perché meno assistiti si hanno in carico, più ore aggiuntive vanno svolte in queste strutture. Nel suo caso il calcolo settimanale comprende 24 ore di guardia medica, 8 di tirocinio ospedaliero e 9 di seminari richiesti dal corso di formazione, a cui si sommano almeno 7 ore di ambulatorio, minimo teorico per i suoi assistiti ma di fatto raddoppiato nella pratica. Il totale supera già da solo il tetto delle 48 ore settimanali fissato dalla normativa europea per il lavoro sanitario, prima ancora di contare il lavoro amministrativo, che si svolge perlopiù a studio chiuso e senza una collocazione oraria definita, e le visite domiciliari programmate ai pazienti più fragili. Alla domanda se un ulteriore impegno in Casa di Comunità, fino a 6 ore settimanali come previsto dalla preintesa siglata da SISAC (l’organismo che rappresenta le Regioni nella contrattazione con i medici convenzionati), sia sostenibile, la risposta è netta: “Non trovo possibile aggiungere ulteriori 6 ore, questo potrebbe essere solo fatto a danno delle valutazioni domiciliari o comunque della assistenza dei miei pazienti”.

A pesare di più, per Agnese, è il lavoro notturno, soprattutto quando si somma ad altri turni: lo definisce lesivo tanto per la propria salute quanto per la sicurezza dei pazienti, per il rischio di errori legati al burnout. I turni di guardia cadono spesso nel fine settimana, sottraendo tempo alla famiglia e al riposo. Nonostante questo, la sua professione non è riconosciuta come usurante, e anche ammalarsi diventa un problema pratico: senza un sostituto pagato di tasca propria, che è difficile da reperire, l'ambulatorio non può restare chiuso.

C’è poi un tema di sicurezza fisica: la guardia medica dove presta servizio non prevede la presenza di altro personale sanitario o di sicurezza, e la porta resta aperta di notte, in una condizione che espone a rischi concreti. A fare compagnia a Agnese Carallo, quando possibile, sono i propri familiari, con ricadute sul loro riposo. A tutto questo si aggiunge un lavoro burocratico che resta invisibile agli occhi dei pazienti, spesso convinti che l’orario del medico curante coincida con le sole ore di apertura al pubblico, un equivoco che genera incomprensioni quotidiane.

Per Agnese la soluzione richiederebbe di scorporare la medicina generale dal ruolo unico che la lega oggi a Case di Comunità e guardia medica, lasciando ai medici la libertà di scegliere se e quando svolgere ore aggiuntive, e di riconoscere nel monte ore anche il lavoro domiciliare e quello burocratico.

In assenza di questi cambiamenti, racconta, i giovani medici come lei non avranno altra scelta che lasciare la professione, per cercare altrove condizioni di lavoro più sostenibili.

In vista della trattativa per il rinnovo del contratto che regola il lavoro dei medici di famiglia, lo Smi chiede di eliminare l’obbligatorietà delle sei ore di servizio nelle Case di comunità, di ripristinare la convenzione oraria interna su base volontaria con pieni diritti (ferie, tredicesima e Tfr), di istituire una scuola di specializzazione universitaria in Medicina generale e di introdurre tutele per la maternità. Altrimenti, le Case di comunità rischiano di essere la pietra tombale della figura del medico di famiglia, specie nelle aree interne, dove i posti disponibili restano vuoti perché nessuno accetta più di andarci a lavorare.

Ma ancora più a tinte fosche è il quadro degli infermieri che nel progetto delle Case di comunità, sono una figura specifica: l’infermiere di comunità, appunto. Leggiamo chi è dal sito della Regione Lombardia: «È un professionista sanitario che si prende cura delle persone e delle loro famiglie direttamente nel loro ambiente di vita, ovvero a casa, nelle scuole, nelle comunità.

«L’infermiere di famiglia e comunità ha un approccio proattivo, concentrandosi sulla prevenzione delle malattie, sulla promozione della salute e sul supporto alle persone con bisogni cronici». Insomma, non si va solo alla Casa della comunità, ma è la Casa della comunità che viene a casa tua per capire come stai. In quest’ottica si inquadra il coinvolgimento anche degli enti del Terzo settore.

Tutto bellissimo, se fosse la realtà. Che è invece quella fotografata dal dottor Braga: «Le stime dicono che a fronte di una carenza di circa 60 mila infermieri, di questi almeno 10 mila mancano nelle Case di comunità».

A Caulonia, intanto, in provincia di Reggio Calabria, la Casa di Comunità di Caulonia Marina occuperà uno stabile nel centro del paese. “Per trent'anni è stato un rudere. Ora i lavori sono in fase di completamento e pensiamo di inaugurarla entro la fine dell'anno”, racconta il sindaco, Francesco Cagliuso.

Il comune è il terzo per estensione della provincia, 102 chilometri quadrati, e raccoglie altri otto centri della vallata dello Stilaro-Allaro, tra gli 800 e i 2.500 abitanti ciascuno. La popolazione, tra 6.600 e 7.000 residenti, tiene solo grazie a chi si sposta dall'entroterra verso il capoluogo: mediamente 80-82 decessi e 40-45 nascite all'anno.

Sul presidio sanitario il primo cittadino non usa mezzi termini: “Manteniamo la guardia medica con difficoltà e non abbiamo più quella estiva, pur essendo un paese di mare: l'ospedale è a 27-28 chilometri, per questo il presidio è così importante”. Il servizio notturno, dalle 20 alle 8, in alcuni giorni della settimana conta su un solo medico invece di due, per carenza di personale. Alla struttura, aggiunge, si punta ad affiancare anche il servizio di emergenza 118.

Restano da definire le specialità che troveranno posto nella Casa di Comunità: nemmeno l'ex commissario alla sanità aveva saputo indicarle. “A noi interessa realizzare, e i cittadini ne sono contenti”, dice l'amministratore, che descrive una domanda locale pressante: “Sono bombardato di richieste: quando apre questa Casa di Comunità?”.

Riassumendo: il progetto resta molto valido, ma per renderlo operativo occorre assumere tanti nuovi infermieri e anche nuovi medici, trovando un inquadramento meno confuso per quelli di base. Servono insomma tanti soldi senza nessun Pnrr come coperta. Ma se la priorità in questo momento è aumentare al 5% del Pil le spese militari, quanti ne resteranno per le Case di comunità?