Un embrione umano è stato trasferito nella donna sbagliata. È successo il 23 luglio al Centro di procreazione medicalmente assistita del San Raffaele di Milano, per quello che le verifiche hanno definito un errore umano. Pochi minuti dopo il transfer, il biologo che assisteva alla procedura si è accorto dello scambio. Ma ormai l’errore era stato compiuto.

La relazione del 27 luglio ricostruisce la dinamica con parole precise: «Un’errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo». Al termine della procedura, si legge ancora: «Il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio» e ha constatato che la donna sottoposta al transfer era «la seconda paziente prevista nella lista giornaliera». L’errore, dunque, è stato riconosciuto «immediatamente dopo il completamento del transfer». La donna e il compagno, informati dell’accaduto, hanno acconsentito a «un’aspirazione endometriale per ridurre, per quanto possibile, il rischio di prosecuzione del processo di impianto». L’altra coppia coinvolta è stata informata successivamente: alla donna è stato trasferito il giorno dopo il proprio embrione. Sono parole tecniche quelle della relazione. Ma dietro queste parole c’è qualcosa che tecnico non è affatto.

Non era una provetta qualunque

È comprensibile che un ospedale parli di «errore umano». È necessario che ricostruisca con precisione cosa è accaduto, che individui le responsabilità, corregga le procedure e faccia tutto il possibile perché non accada più. Ed è positivo che il San Raffaele abbia espresso «profondo rammarico per quanto accaduto», abbia avviato immediatamente le verifiche e abbia coinvolto Ats e Centro nazionale trapianti. Il laboratorio di Embriologia è stato inoltre sospeso per 15 giorni in via precauzionale.

Ma proprio perché si parla di un errore umano, bisogna ricordare che cosa è stato oggetto dell’errore.

Non una provetta qualsiasi. Non un campione di laboratorio come un altro. Dentro quella provetta c’era un embrione umano, con un patrimonio genetico irripetibile, appartenente a una determinata coppia e destinato a una determinata donna. Questo dovrebbe impedire che la vicenda venga archiviata semplicemente come un incidente, per quanto grave e raro.

Gli esperti hanno ragione quando sottolineano che episodi simili sono eccezionali. Ermanno Greco, presidente della Società italiana della riproduzione, li ha definiti «rarissimi ma evitabili», chiedendo che nei centri di Pma siano utilizzati sistemi informatici di tracciamento elettronico capaci di impedire lo scambio di campioni. Adolfo Allegra, presidente di Cecos Italia, ha ricordato che in Italia vengono effettuati circa 100 mila cicli di Pma ogni anno e ha sottolineato la necessità di aggiornare le procedure e la normativa. La tecnologia, oggi, permette di verificare l’identità dei campioni e di segnalare una possibile svista prima che diventi irreversibile.

È una richiesta sacrosanta perché se una tecnologia può evitare che un errore umano decida quale embrione venga trasferito nel corpo di una donna, quella tecnologia deve essere utilizzata sempre. Ma, attenzione, la tecnologia può risolvere soltanto una parte del problema.

Cosa stiamo manipolando?

La domanda più difficile è un’altra: che cosa stiamo manipolando? La sofferenza dell’infertilità è reale e non va mai banalizzata. Per molte coppie il desiderio di un figlio è accompagnato da anni di tentativi, speranze deluse, cure, attese e sofferenze spesso vissute nel silenzio. La medicina ha il dovere di accompagnare questa sofferenza e di cercare risposte. Ma proprio perché quel desiderio è così umano non possiamo rinunciare alle domande sulla vita che la tecnologia ci permette di generare, conservare e trasferire.

Il problema, infatti, non è soltanto ciò che è successo al San Raffaele. Il problema è anche la mentalità che rischia di accompagnare una parte della medicina riproduttiva: quella per cui la generazione di una vita può diventare progressivamente una procedura da ottimizzare, un percorso fatto di percentuali, campioni biologici, congelamento, selezione, trasferimenti e tentativi successivi. La tecnologia può essere straordinaria. Ma proprio perché è potente, ha bisogno di un limite umano ed etico. Non basta chiedersi se una tecnica funziona. Occorre chiedersi che cosa rende possibile, che cosa comporta e quale idea di persona porta con sé. Lo stesso linguaggio con cui parliamo della fertilità meriterebbe maggiore attenzione. Un embrione non è una cosa. Non è un semplice materiale biologico o una provetta numerata. Non è un «prodotto» che può essere conservato, trasferito o scartato a seconda dell’esito di una procedura.

E qui il caso del San Raffaele diventa, suo malgrado, una lente attraverso cui guardare una questione più grande. Perché nello scambio delle provette si è resa evidente una realtà che normalmente rimane nascosta dietro il linguaggio tecnico: un embrione può essere identificato, conservato, scongelato, trasferito. Può essere associato a una coppia o, per errore, a un’altra. E quando qualcosa va storto, si può intervenire per impedire che l’impianto prosegua.

Per la visione cristiana, la dignità della persona non comincia quando qualcuno la desidera, quando viene riconosciuta dallo Stato o quando raggiunge una determinata fase dello sviluppo. La vita umana merita rispetto fin dal suo inizio.

Non significa ignorare il dolore di chi desidera un figlio ma ricordare che quel desiderio, per quanto legittimo e profondo, non può cancellare la dignità di chi è coinvolto nel processo.

C’è poi un’altra questione che non possiamo eludere. Il caso del San Raffaele è stato scoperto quasi subito. Ma cosa sarebbe accaduto se l’errore non fosse stato riconosciuto? E quanti episodi di questo tipo vengono individuati, denunciati e resi pubblici? Non ci sono elementi per affermare che esistano altri casi nascosti. Sarebbe irresponsabile farlo. Ma la domanda sulla sicurezza dei sistemi di identificazione è inevitabile. Per questo la sospensione del laboratorio e le verifiche avviate da Ats e Centro nazionale trapianti non devono essere considerate soltanto una risposta a un incidente. Possono diventare l’occasione per controllare tutte le procedure e chiedersi se sia davvero possibile ridurre ulteriormente il margine di errore.

Il caso del San Raffaele non dovrebbe diventare una guerra ideologica sulla procreazione medicalmente assistita. E non dovrebbe nemmeno essere usato per giudicare le coppie che vi ricorrono ma dovrebbe piuttosto costringerci a una riflessione più seria.

La medicina può fare cose straordinarie. Ma proprio per questo deve ricordare continuamente che non tutto ciò che è tecnicamente possibile è automaticamente giusto anche dal punto di vista etico. Il rischio, altrimenti, è che la possibilità tecnica finisca per precedere la domanda sul suo significato. Che la vita venga raccontata sempre più attraverso il linguaggio delle procedure, delle percentuali, dei risultati e delle possibilità offerte dalla tecnologia.

Anche per questo sarebbe bene evitare che pratiche che toccano così profondamente l'origine della vita diventino semplicemente un fatto di costume o un benefit aziendale da presentare con la stessa leggerezza di altri servizi. La possibilità di congelare gli ovociti, per esempio, può avere per alcune donne un significato personale importante e complesso. Ma proprio per questo merita una discussione seria e non una normalizzazione senza domande.

La sofferenza di chi non riesce ad avere figli merita ascolto, accompagnamento, ricerca e cura. Proprio per questo non va trasformata in una ragione per sospendere le domande etiche.

E l’errore del San Raffaele, proprio perché è raro e proprio perché è stato riconosciuto, dovrebbe servirci a guardare in faccia una questione più grande: non soltanto come evitare di sbagliare, ma come imparare a considerare ciò su cui interveniamo per quello che è: una vita umana, e non semplicemente una possibilità tecnica.