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Il ministro della Salute Orazio Schillaci
Medici di famiglia, integrazione tra medicina territoriale e sistema sanitario, case e ospedali di comunità, c’era tutto questo nel Decreto di riforma della sanità territoriale ritirato nell’impossibilità di trovare una convergenza nella maggioranza su un tema come quello della riforma della sanità territoriale, spinoso in avvicinamento alla scadenza del 30 giugno, cruciale per gli obiettivi del Pnrr, che si porta dentro problemi organizzativi e di programmazione, di effettiva garanzia del diritto alla salute, ma anche economici. Cerchiamo di capire di che cosa si parla, dato che è un tema cruciale che riguarda tutti, un un momento in cui molti cittadini si scontrano con la difficoltà a trovare un medico.
CHI SONO I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
In Italia il medico di base, nome tecnico attuale Medico di medicina generale (Mmg), dal punto di vista formale non è ora assunto dal Sistema sanitario nazionale, ma un libero professionista che opera in regime di convenzione con l’Azienda Sanitaria Locale (ASL): il suo rapporto di lavoro è regolato dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN), dagli Accordi Integrativi Regionali e dagli Accordi Attuativi Aziendali, definiti a livello di singola ASL. È pagato dallo Stato in base al numero di assistiti (70 euro lordi l’anno ad assistito se ne ha fino a 500, 35 euro lordi circa se ne ha di più, con l’aggiunta di bonus fissi per alcune prestazioni). Di tanto in tanto nel dibattito pubblico si affaccia la proposta di cambiarne il rapporto di lavoro rendendo i medici di base formalmente dipendenti del Ssn come i medici ospedalieri. Un tema contenuto parzialmente anche nel decreto “accantonato” e che fin da subito ha diviso la maggioranza.
COME HA FUNZIONATO FIN QUI
La legge 833 del 1978 che ha istituito il Servizio sanitario nazionale (Ssn) all’articolo 25 stabiliva che: «L'assistenza medico-generica e pediatrica è prestata dal personale dipendente o convenzionato del servizio sanitario nazionale operante nelle unità sanitarie locali o nel comune di residenza del cittadino». Significa che non c’è stata a monte, nel delineare il quadro del Sistema, una prescrizione riguardo allo status professionale del medico di base: avrebbe potuto essere inquadrato sia come dipendente, sia come libero professionista in convenzione.
La scelta, in cui si è optato per la libera professione in convenzione, è avvenuta con la legge 508/1992 che all’articolo 8 stabilisce che: «Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell'art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 (b), con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale».
Gli accordi devono tenere presenti diversi principi tra questi il numero massimo di assistiti e la possibilità per i pazienti di scegliersi il medico e le regole per revocarlo.
NE MANCANO 5.700
Da tempo il diritto del cittadino e la tenuta del sistema, compresa l’effettività della libera scelta e del numero massimo di assistiti, si scontrano con la carenza di medici di medicina generale disponibili. Secondo un dato diffuso dalla La Società Italiana dei Medici di Medicina Generale e delle Cure Primarie (S.I.M.G.), che è una società scientifica autonoma di natura non sindacale, tra il 2013 e il 2023 si sono persi per strada oltre 10mila medici di base. Secondo una stima di Fondazione Gimbe, elaborata sui dati della struttura interregionale Sanitari Convenzionati Sisac al 1° gennaio 2025, l’Italia conta 36.812 medici di base con una media di 1.383 assistiti ciascuno, secondo le stime ne mancano 5.700 a livello nazionale, con marcate differenze regionali, solo in Lombardia ne mancano 1.533 e sempre più persone faticano a trovare un medico di base.
La carenza sconta diversi fattori tra cui, come spiega, il presidente della Fondazione Nino Cartabellotta, una «programmazione inadeguata». Si calcola che tra il 2025 e il 2028 8.180 medici di base hanno raggiunto o raggiungeranno l’età della pensione e che il turn over non riuscirà a coprire i buchi lasciati perché si sconta la «perdita di attrattività» della professione, in un contesto demografico che si fa via via più complesso per l’invecchiamento della popolazione e per la conseguente incidenza delle malattie croniche.
Tutte criticità alle quali secondo l’analisi si fa fronte con soluzioni di emergenza: «L’ACN sottoscritto a gennaio 2026», vi si legge, «ha confermato l’innalzamento del rapporto ottimale già definito nel 2024, passando da un medico ogni mille residenti a uno ogni 1.200». Non va molto meglio con i pediatri: secondo una nota di Gimbe di pochi giorni fa, in Italia mancano anche almeno 497 pediatri di libera scelta e quasi l’80% delle carenze si concentra in tre grandi Regioni del Nord: Lombardia, Piemonte e Veneto.
COME SI DIVENTA MEDICI DI BASE
Attualmente la formazione dei medici di medicina generale non è affidata alle scuole di specialità universitarie come per i medici specialisti ma a un corso di formazione specifica triennale, disciplinato dal D.Lgs.n. 368/99, modificato dal D.Lgs. n.277/2003, in adeguamento alle norme europee, cui accedono laureati in medicina abilitati, selezionati attraverso un concorso pubblico bandito ogni anno dalle Regioni.
La Società italiana di medicina generale da tempo chiede che anche i Medici di medicina generale vengano formati con una scuola di specialità.
DIPENDENZA O LIBERA PROFESSIONE PRO E CONTRO
Da tempo il dibattito sul ruolo dei medici di medicina generale si è polarizzato sul tema del rapporto di lavoro libero professionale convenzionato vs dipendente, argomento controverso che si porta dietro anche il tema collaterale della sostenibilità di Enpam l'ente previdenziale di categoria in gran parte sostenuto oggi dagli Mmg in quanto liberi professionisti, che passerebbero a Inps se il rapporto diventasse di dipendenza. Sul tema si dividono anche le sigle sindacali: da tempo preme per la dipendenza diretta Fp Cgil Mmg, mentre sono contrarie Fnomceo, Fimmg. Il principale argomento a sfavore del passaggio alla dipendenza dal Ssn addotto sarebbe lo svuotamento del rapporto fiduciario medico-paziente a fronte di una spersonalizzazione legata alla turnazione di persone diverse collegata al monte ore da dipendenti e il rischio di ridurre la prossimità medico-paziente mentre la popolazione invecchia. L’argomento a favore sarebbero una migliore integrazione del sistema sanitario nazionale tra ospedali e territorio, una più ampia copertura oraria attraverso i turni (ammesso che si trovino i medici per coprirli) e maggiori tutele nel rapporto dipendente per i medici (malattia, maternità, ferie ecc.). Ma come si vede le opinioni anche delle associazioni di categoria in parte divergono.
CASE DI COMUNITÀ E PNRR, TRA RITARDI E CARENZA DI PERSONALE
A monte di tutto c’è la difficoltà di riempire di personale le Case di comunità (quelle strutture, previste dalla riforma del Pnrr che dovrebbero riunire medici di base e specialisti, nonché infermieri e psicologi e garantire assistenza ed esami sul territorio garantendo assistenza continuativa dalle 8 alle 20 ogni giorno attraverso turni. Ma l’Osservatorio Gimbe sul Ssn che monitora l’attuazione della Missione Salute del Pnrr in una nota pubblicata il 31 marzo scorso ha rilevato che al 31 dicembre 2025 appena il 3,9% delle Case di comunità risultavano «pienamente funzionanti», oltre la metà delle quali in Lombardia, e solo il 27,4% degli Ospedali di comunità aveva «attivato almeno un servizio mentre nessuno era pienamente funzionante».
Anche auspicando che in cinque mesi le cose siano migliorate, si sottolinea il rischio che anche dove tutti i servizi siano dichiarati attivi, le case di comunità restino scatole vuote per carenza di personale medico e infermieristico. Tutto questo mentre il 30 giugno è prevista la rendicontazione finale della Missione salute del Pnrr. Il ministro della Salute Orazio Schillaci si è detto in queste ore convinto che le Case di comunità saranno per quel giorno pronte a partire. Ma i nodi da sciogliere sono molti.
CHE COSA CONVIENE AL CITTADINO
Dietro la proposta di un rapporto di dipendenza per i medici di medicina generale c’è probabilmente la convinzione o la speranza di poterli dirottare di più verso le case di comunità, potendo disporre e stabilire dall’alto la distribuzione delle loro ore di lavoro. Ma non è semplice stabilire quale sia attualmente il monte ore lavorate dagli attuali medici inquadrati come libero professionisti, per altro pure loro, come tutta la sanità, sempre più gravati di una infinità di incombenze burocratiche, anche se è vero che la nuova convenzione prevede già che i nuovi assunti rendano ore di disponibilità per le case di comunità.
In linea teorica potrebbe esserci un vantaggio per il cittadino se la somma delle ore lavorate per ciascuno Mmg libero professionista a settimana fosse in media inferiore alle 38 ore stabilite da un rapporto di dipendenza, ma potrebbe non esserci, o tradursi in uno svantaggio, se scoprissimo che davvero, come affermano i sindacati di categoria, il monte ore lavorato in media a settimana dall’Mmg libero professionista in convenzione fosse superiore a quelle 38 ore, o se comunque il suo carico fosse già saturo, com'è probabile soprattutto nei luoghi dove il rapporto medico-assistito raggiunge o supera il massimale 1:1.500, situazione che in Lombardia arriva al 71% dei casi.
Un raffronto numeri alla mano, però, non è semplice perché le caratteristiche dei due sistemi sono disomogenee. A fare un calcolo approssimativo del carico di lavoro attuale ha provato uno studio targato Cergas-Bocconi Intitolato: I cambiamenti dei modelli di servizio della medicina generale di Giulia Broccolo, Francesca Guerra, Francesco Longo, Angelica Zazzera, presentato nel dicembre 2024 in cui si stima che i medici di medicina generale rispondano mediamente a 45 contatti al giorno con i pazienti, che salgono a oltre 70 se si contano anche quelli transitati attraverso le segreterie, e che soprattutto al Nord una parte significativa di questi contatti avvenga già da remoto, tramite mail, whatsApp, telefono.
UNA COPERTA TROPPO CORTA
La sensazione che si ricava dal complesso dei dati è che, comunque si regolamenti il rapporto professionale, si tratti in ogni caso di tirare una coperta corta, che quello che si tira di qua si toglie di là e che quindi da una parte o dall'altra qualcosa resti scoperto.
Difficile obiettivamente che chi già è al massimale del numero di assistiti, arrotondato al rialzo, o oltre riesca a dare ore alle case di comunità senza toglierne ai pazienti che già ha. E intanto le case di comunità, dove ci sono, possono anche essere lontane dalla capillarità del territorio dove magari un medico di medicina generale già copre tre/quattro studi in diversi piccoli comuni: e allora il rischio è che salti proprio la prossimità dell'assistenza che si promette di migliorare e che un anziano che ha problemi di salute e difficoltà a muoversi prima di arrivare alla casa di comunità a molti chilometri potrebbe al pronto soccorso che l'idea delle case di comunità si propone di alleggerire.
IL PROBLEMA DEL FUTURO
Resta poi il problema del futuro: rendere la medicina generale attrattiva per i giovani medici, concorrenziale rispetto al privato, all’estero e alle scuole di specialità, in un contesto in cui già si assiste, nelle specialità più impegnative e stressanti, a una fuga dal contratto pubblico per il privato o per prestazioni a “gettone”, con tutte le complessità che questo già oggi genera al servizio e all’assistenza. Lo prova il fatto che trovare candidati alla medicina generale è sempre più difficile. «Secondo i dati FIMMG, nel 2025 i partecipanti al concorso nazionale sono stati superiori ai posti disponibili: 2.810 candidati per 2.228 borse, con un differenziale di 582 candidati (+26,1%). Tuttavia, la mancata presentazione di candidati in rapporto ai posti disponibili è molto evidente in alcune Regioni: Provincia autonoma di Bolzano e Valle d’Aosta (-60%), Marche (-49%), Provincia autonoma di Trento (-38%), Piemonte (-29%)».
